面对脑梗一定要取栓吗？

隔壁老杨这几天不舒坦，有些头晕，头顶上好象有个盖子一样，休息后能好转，走路像是踩在棉花上，到医院一查说是脑血栓，“脑梗高危人群”的标签被贴上了，老杨不禁要问“脑血栓一定要取栓吗？”

一、面对脑梗一定要取栓吗？

取栓治疗，真正兴起是在2015年的那个“春天”。

2015年连续发表的6大临床研究，通过影像学证实大血管闭塞致急性缺血性卒中，术中应用可回收支架，血管再通率和预后良好率较内科治疗明显改善。这5项临床试验也成为急性缺血性卒中治疗的里程碑。因此学术界欢呼“脑卒中治疗春天”的来临，同样这项技术在全球广泛的开展，也给很多这类病人带来巨大的实际收益。

近几年国家卫健脑防委要大力推进卒中中心建设，主要内容就是急性脑梗病人的急性溶栓和取栓治疗，其重点就是尽快开通血管，将处于缺血状态的脑组织，在没有发生完全坏死之前拉回来，与冠心病的溶栓取栓治疗相类似，只是技术起步要晚一些。对于患者而言，接受这项治疗与不接受这项治疗，其结果大不一样。这可能是生存与死亡，完全康复与残疾的对比。

对于陈旧性脑梗或亚急性脑梗，不需要采取取栓治疗，也不能采取取栓治疗。栓子堵塞血管一段时间后就发生了永久性脑梗死，脑组织已经丧失功能，再开通也不能救回这些脑组织（无益），开通反而会造成再灌注损伤、脑出血（有害）。对于小血管（非大血管）闭塞，可以通过药物治疗来开通，也不需要采用风险相对较高的取栓手术。因此原则上栓子，只有在大血管闭塞时，只有在急性期，在脑还没有发生不可逆坏死时候取栓才是可取的。

当然对于老杨，发生过脑梗塞，需要注意再次急性发生，中国人5年累积复发率在30%以上，尤其需要了解“取栓的重要性”，以备不时之需。老杨的好奇心来了，医生取栓到底如何做？风险有多大？

二、脑梗的取栓如何做？

缺血性脑卒中是由于栓子堵塞脑内血管所引起的脑组织坏死。若堵塞的是小血管，则有较大机会通过静脉溶栓使其再通；而对于较大血管的堵塞，单纯静脉溶栓的再通率通常只有30%左右，而通过动脉内取栓治疗来获得得血管再通。

脑动脉内取栓术是一项尖端的的微创介入治疗方法，该手术通过在大腿内侧切开一个约2mm左右的小口子，将新型的取栓装置送入动脉到达血栓阻塞部位，直接通过取栓支架将脑动脉中的血栓取出，使血管迅速再通，挽救脑组织，使闭塞大血管的再通率提高了近2倍，预后良好的患者比例也提高了近1倍。

当然脑梗的取栓是一种挽大厦之将倾，其手术创伤与风险也是存在的？老杨想，我一旦出现复发，我是取栓适宜人群吗？如何才能做到在急需时，有更多的完全康复机会？

三、哪些病人需要取栓？

对于取栓，除了手术是关键点外，适宜病人的筛选更重要。如何选择？

1、6小时是标准的时间窗，但目前正在被打破，代之以组织窗。目前取栓标准是6小时以内最适宜，与静脉溶栓一样，“时间就是大脑”这一金科玉律在动脉取栓上同样适用，也就是说动脉取栓也要越早越好。当然时间窗并不完全限定于6小时之内，而是在逐渐扩大，甚至可扩大至6-24小时。但时间窗的扩大必需进行更严格的影像学检查。

2、大血管闭塞，是第二个标准，可以通过一些临床量表来筛查。包括NIHSS和RACE，最简单的是G-FAST评分量表。该量表就是在既往推荐的院前卒中筛查量表FAST量表（F：face面瘫；A：arm上肢无力；S：speech言语障碍；T：time时间）的基础上加了一项凝视（G），方便易记。同时满足上述条件的患者，大动脉闭塞的可能性很大。

3、限定在前循环这一条也在被打破，后循环取栓的有效性也正在被人们认识。有救治能力的机构及有经验的医生、适宜的技术操作、合适的手术器械，同样也是取栓成功最终让病人获益的重要因素。

其实对于老杨这样的脑梗高危人群而言，最需要认识的是，应该在发病时第一时间被发现，因此周围人与家人的“识别脑梗”的教育要做好，同时第一时间送到具有取栓条件的医疗机构，因此要提前做好功课，城市卒中中心和区域的卒中中心在哪里（map 卒中地图）必需要清楚。

四、取栓前的影像学评估的重要性？

临床上行取栓治疗后的转归是不一样的，这一点需要患者及家属理解。

有些人进行了取栓治疗，但血管未能理想开通，预后不理想。

有些人进行了取栓治疗，取得血管开通，但预后不理想。

有些人进行了取栓治疗，取得血管开通，预后理想。

临床上的真实世界情况远比我们描述的复杂，取栓的真实世界也是这样。

目前机械开通成功率80-97%，获得良好预后的达到80%。

其实对于适宜病人的筛选，始终是临床重要的问题。对于医疗机构而言，以上评估是粗略的，还有更多的细节。这里应该有临床的评价，包括病史、NIHSS评分，同样重要的是影像学评估。

目前有两个重要的方法：ASPECTS和CTP定量化工具，前者在AIS 6小时之内使用，可以确定梗塞的严重程度并预测疾病预后；而后者则在6-24小时补充使用，它直接反映出脑组织灌注情况，定义半暗带（可挽救脑组织）。二者结合使用，可以将适应窗从6小时扩大到24小时，可以更准确 地筛选病人，让更多人获得收益。而CT与CTA的结合使用可以更好地观察血栓的性质，为取栓手术提供更多的选择依据。

其实对于老杨来说，这些并不重要。专业的事交给专业的医生，充分地相信中国的医生没错。因为中国医生是一群工作兢兢业业、甘于贡献的人，尤其是卒中医生。

五、静脉溶栓是必需的吗？

静脉溶栓是非常便捷的，而机械取栓却需要一定条件，时间上也会造成一定的滞后，桥接是当前比较通用的模式，它是最好的吗？

面对急性脑梗死，是否可以直接行机械取栓治疗？是否可以跳过静脉溶栓呢？

开通是王道。早在1995年的一项rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中的临床研究显示，rt-PA组治疗效果优于对照组，但血管再通率仅为45％；而未实现血管再通的患者，预后良好率不足10％。rt-PA静脉溶栓疗效虽令人信服，但不能令人满意。，也说明血管再通是良好预后的基石，有学者将rt-PA静脉溶栓治疗比喻为“提着漏桶去救火”，大部分水洒在了路上，真正用于救火的水少之又少，因此血管内治疗应运而生。

其实取栓作为一项前沿的技术，到目前为止，即使在医学高度发达的美国，具备取栓技术条件的医疗机构也不超过30%，在中国具备该技术的医疗机构比例就更低了。但随着技术的推广，具备取栓条件的医疗机构的增多，我们需要思考更好的模式，是否可以采取直接的机械取栓？

其实这类争议很多，包括取栓的方式（支架或抽吸）、麻醉的方式，小血管闭塞的取栓，大核心梗死、重型或轻型病人的取栓，有待医生们给出答案。面对脑梗的防治，我们一直在路上。

老杨听这些有些云里雾里，但有一点听明白了。“血管开通”是王道，如何在紧急时刻采取必要措施开通血管是唯一的正道。这是医生们要做的，我要做的是“保护血管”，如何避免血管受损、血管内形成血栓是更重要的事。“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”的健康生活才是最大的王道。